Operações Para o Tratamento da Obesidade

O que é a cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica consiste em um conjunto de abordagens cirúrgicas utilizadas no tratamento da obesidade mórbida que não respondeu ao tratamento com mudança no estilo de vida e uso de medicamentos. 

O tratamento cirúrgico para obesidade, a cirurgia bariátrica, se mostrou eficaz por gerar perda de peso no longo prazo e benefícios como melhoria das doenças associadas e aumento da expectativa de vida.

Indicações de cirurgia bariátrica

As indicações de cirurgia bariátrica do National Institutes of Health (NIH) definem que os pacientes que podem ser considerados aptos a realização da cirurgia são aqueles que possuem:

• IMC igual ou maior que 40 kg/m² sem comorbidades ou IMC igual ou maior que 35 kg/m² com comorbidades
• Idade entre 18 e 60 anos
• Obesidade de longa data (> 5 anos)
• Falha em tratamentos clínicos de redução de peso anteriores
• Motivação, capacidade de fornecer um consentimento válido, disposição e aptidão para cumprir recomendações dietéticas, para desenvolver atividade física e para manter acompanhamento médico e nutricional no período pós-operatório
• Ausência de contraindicações importantes, como risco operatório muito elevado, esperança de vida limitada devido à doença, cirrose grave, abuso de álcool ou drogas, etc.

Técnicas cirúrgicas da cirurgia bariátrica

Os objetivos da cirurgia bariátrica consistem em:

1. Reduzir a absorção calórica excluindo porções do intestino delgado (procedimentos mal-absortivos)
2. Reduzir a capacidade gástrica (procedimentos restritivos)
3. Induzir a má-absorção e diminuir o reservatório gástrico (procedimentos combinados)

Além destes mecanismos, a cirurgia bariátrica também pode envolver alterações em vias metabólicas e hormonais e outros processos que visam a modulação do apetite e a ingestão de alimentos.

Cada um dos tipos de procedimentos de cirurgia bariátrica possuem resultados esperados e possíveis complicações diferentes. 

A escolha da técnica a ser utilizada na cirurgia bariátrica depende dos seguintes fatores, considerando seus benefícios e riscos:

• Experiência do serviço
• Perfil do paciente
• Comorbidades apresentadas

Técnica 1) Bypass gástrico em Y de Roux

Uma das principais técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento da obesidade é o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR), que é classificado como um procedimento restritivo e disabsortivo (misto). 

A realização do BGYR por videolaparoscopia é considerada o padrão-ouro no tratamento cirúrgico do diabetes. O BGYR gera perda de peso eficaz no longo prazo e apresenta um grau aceitável de complicações, por isso, é o procedimento mais realizado para o tratamento da obesidade. 

Nesse procedimento, uma bolsa gástrica com 30 a 50 ml é criada na pequena curvatura por meio de grampeadores lineares. Em seguida, ocorre a reconstrução do trânsito intestinal com uma gastrojejunostomia com um estoma de 1,5 a 2 cm para se conectar à bolsa. Na porção distal, é realizada a transecção do jejuno 100 cm após o ligamento de Treitz e a enteroenteroanastomose é feita 100 a 150 cm após, na alça do Y de Roux.

O BGYR pode ser feito por via laparoscópica (padrão-ouro) ou aberta, sendo esta última predominante no sistema público de saúde. A técnica por videolaparoscopia, em comparação com a técnica aberta, gera maior benefício ao paciente no tratamento da obesidade devido aos seguintes fatores:

• Menor tempo de hospitalização
• Retorno mais rápido às atividades cotidianas
• Diminuição da incidência de infecção na ferida operatória e de hérnia incisional
• Custo-efetividade superiores 
• Perda de peso semelhante

Técnica 2) Gastrectomia vertical

A gastrectomia vertical (GV) é a cirurgia mais realizada nos Estados Unidos para o tratamento da obesidade, até mais que o BGYR. 

A técnica da GV para o tratamento da obesidade consiste na elaboração de uma bolsa gástrica em formato de tubo com a ressecção de 70 a 80% do estômago com o uso de grampeadores, deixando o órgão com o tamanho de 150 a 200 ml.

A perda de peso com o uso da GV é semelhante à presente no BGYR no curto prazo. Porém, a longo prazo, estudos demonstram que o BGYR ainda é superior. Referente às comorbidades, há  redução das mesmas com o uso da GV,pois a perda de peso é significativa

O uso da GV no tratamento da obesidade tem se mostrado mais efetivo em pacientes com menores IMCs, homens, indivíduos com mais de 60 anos e aqueles com IMC > 60 kg/m2. 

Técnica 3) Derivação biliopancreática (cirurgia de Scopinaro)

A derivação biliopancreática (DBP) no tratamento da obesidade atua por meio da aceleração do esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal como um todo.

Trata-se de uma redução do estômago em aproximadamente a metade e o desvio deste estômago restante para uma alça intestinal.Nesta técnica há uma redução importante de parte do intestino que digere os alimentos

. Assim, uma das consequências da realização da DBP é o aumento da quantidade de evacuações diárias.

A alteração anatômica gerada pela técnica para o tratamento da obesidade acarreta uma absorção deficiente pela parte do intestino excluída do trânsito e redução do apetite pelos efeitos hormonais. Isso acarreta maiores incidências de desnutrição proteicocalórica e de complicações após o procedimento. 

Apesar de se fazer mudanças na técnica para tentar diminuir esses malefícios, ainda se identifica má-nutrição e deficiências vitamínicas. Por isso, a DBP isolada para o tratamento da obesidade é raramente realizada, sendo mais indicada para pacientes com IMC > 60 kg/m2. 

Técnica 4) Banda gástrica ajustável

NÃO É MAIS INDICADA

Técnica 4)  Derivação biliopancreática (Técnica de Duodenal-Switch ou Desvio Duodenal)

Nesta técnica faz-se uma Gastrectomia Vertical e a seguir o trânsito intestinal é desviado ao nível do duodeno para uma alça intestinal diminuindo a digestão e absorção intestinal.

Tem inconvenientes semelhantes à operação de Scopinaro, menos intensos porém, e a resolução das comorbidades com esta técnica é muito significativa.

Porém pelo inconveniente da diarreia frequente e eventual desnutrição, além de ser uma técnica cirurgicamente mais complexa, é reservada para casos específicos 

Complicações da cirurgia bariátrica

Entre as complicações precoces da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade estão, com suas respectivas prevalências:

• Fístulas (4%)
• Trombose venosa profunda e Embolia pulmonar (0,3 a 2,2%)
• Infarto agudo do miocárdio (0,5 a 1%)
• Infecção da ferida (5 a 20% em técnica aberta)
• Hemorragia digestiva (rara)

Entre as complicações tardias da cirurgia bariátrica no tratamento da obesidade estão, com suas respectivas prevalências:

• Obstrução intestinal (2 a 8%)
• Náuseas e vômitos (até 30%)
• Estenose do estoma (4 a 20%)
• Úlceras marginais (0,6 a 16%)
• Refluxo gastroesofágico (frequente)
• Síndrome de dumping (frequente)
• Cálculos biliares (22 a 71%)
• Hérnia incisional (15 a 24% em técnica aberta)
• Deficiências nutricionais e alterações metabólicas

São diversas as técnicas de cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade, cada uma com suas vantagens e desvantagens. Cabe aos profissionais da saúde e ao paciente optarem por aquela que trará mais benefícios ao caso em questão e maior capacidade de melhorar a qualidade de vida e a saúde do indivíduo!

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